Hồ sơ bệnh án: Tất cả những điều bạn cần biết

Khi đến khám bệnh, mỗi người bệnh đều được lập một bộ hồ sơ bao gồm bệnh án và các tài liệu liên quan. Hồ sơ này không chỉ đáp ứng yêu cầu pháp lý mà còn là công cụ hữu ích cho việc chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học. Hôm nay, Izumi.Edu.VN sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn về hồ sơ bệnh án.

Hồ sơ bệnh án là gì?

Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý. Mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế, mỗi người bệnh sẽ có một bộ hồ sơ bệnh án. Các chuyên khoa khác nhau sẽ có các mẫu bệnh án riêng, ví dụ như bệnh án nội khoa, bệnh án ngoại khoa, bệnh án sản khoa và bệnh án nhi khoa.

Bạn đang xem: Hồ sơ bệnh án: Tất cả những điều bạn cần biết

Tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án không chỉ đơn thuần là nơi lưu trữ thông tin của bệnh nhân mà còn có những vai trò quan trọng sau đây:

• Ghi chép diễn tiến bệnh, quá trình điều trị và chăm sóc người bệnh trong thời gian nằm viện.
• Cung cấp chẩn đoán và nguyên nhân gây bệnh.
• Định hình kế hoạch chăm sóc bệnh nhân cho đội ngũ điều dưỡng.
• Dùng để thống kê, đào tạo và nghiên cứu.
• Đánh giá trách nhiệm, chất lượng điều trị và khả năng của các cán bộ y tế.
• Theo dõi vấn đề hành chính và pháp lý.

Lập hồ sơ bệnh án

Một bộ hồ sơ bệnh án có thể bao gồm các giấy tờ sau:

1. Bệnh án của người bệnh

2. Các giấy tờ lâm sàng

• Phiếu theo dõi
• Phiếu chăm sóc
• Phiếu theo dõi và chăm sóc
• Phiếu theo dõi truyền dịch
• Phiếu thử phản ứng
• Phiếu khám chuyên khoa
• Biên bản hội chẩn
• Giấy duyệt
• Giấy chuyển viện
• Biên bản nhận xét tử vong
• …

3. Các giấy tờ cận lâm sàng

• Giấy xét nghiệm
• Giấy chụp X-quang
• Giấy siêu âm
• Giấy điện tim
• …

Việc lập hồ sơ bệnh án phải tuân thủ các quy định sau:

• Đối với người bệnh cấp cứu, hồ sơ bệnh án phải hoàn tất trong vòng 24 giờ và đầy đủ các xét nghiệm cần thiết.
• Đối với người bệnh không cấp cứu, hồ sơ bệnh án phải hoàn tất trong vòng 36 giờ.
• Chỉ ghi vào hồ sơ bệnh án những công việc do chính mình thực hiện.
• Các thông số, chỉ số và kết quả xét nghiệm phải được ghi trung thực, cụ thể và rõ ràng.
• Chữ viết trong hồ sơ phải rõ ràng, dễ đọc, dễ hiểu và chứa đủ thông tin cần thiết.
• Người bệnh cần chăm sóc đặc biệt phải có phiếu theo dõi riêng và được ghi chép liên tục trong vòng 24 giờ.
• Trong trường hợp phẫu thuật hoặc thực hiện các thủ thuật nguy hiểm, cần có giấy cam đoan có chữ ký của bệnh nhân hoặc người nhà để lưu vào hồ sơ bệnh án.
• Nếu người bệnh từ chối điều trị hoặc chăm sóc, cán bộ y tế phải ghi rõ lý do và có chữ ký của bệnh nhân hoặc người nhà.

Kết luận

Hồ sơ bệnh án không chỉ là nơi lưu trữ thông tin bệnh nhân, mà nó còn có vai trò quan trọng trong quá trình chăm sóc và điều trị bệnh. Chúng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh, planning chăm sóc và nghiên cứu. Đồng thời, chúng cũng đánh giá chất lượng dịch vụ y tế và giúp theo dõi các vấn đề hành chính và pháp lý.

Đặt biệt, Izumi.Edu.VN rất tự hào được đồng hành cùng bạn trong hành trình quan trọng này. Hãy truy cập Izumi.Edu.VN để tìm hiểu thêm thông tin và các bài viết hữu ích khác.

Đăng bởi Izumi.Edu.VN | Tác giả: Nguyễn Thị Yến Nhi

Nguồn: https://izumi.edu.vn/
Danh mục: Tin Tức